Заявление на получение дубликата справки о рождении
|
Главному врачу ГУЗ ГГКБ №3 Худякову И.А. Кого: Фамилия, Имя, Отчество полностью (в родительном падеже) Зарегистрированного: указать адрес регистрации Указать название и реквизиты документа удостоверяющего личность |
||
|
Заявление |
||
|
Прошу выдать мне дубликат справки о рождении. Находилась на стационарном лечении в ГУЗ ГГКБ №3 в период времени: _____________________________________________________, дата родов______________________________. |
||
|
______________ дата |
____________________ подпись |
|
Заявление на получение свидетельства о смерти
|
Главному врачу ГУЗ ГГКБ №3 Худякову И.А. Кого: Фамилия, Имя, Отчество полностью (в родительном падеже) Зарегистрированного: указать адрес регистрации Указать название и реквизиты документа удостоверяющего личность |
||
|
Заявление |
||
|
Прошу выдать мне врачебное свидетельство о смерти (мертворождении) _____________________________________________
(родственная принадлежность, ф.и.о. умершего, дата смерти) _____________________________________________________________
|
||
|
______________ дата |
____________________ подпись |
|
Заявление на получение копии выписного эпикриза
|
Главному врачу ГУЗ ГГКБ №3 Худякову И.А. Кого: Фамилия, Имя, Отчество полностью (в родительном падеже) Зарегистрированного: указать адрес регистрации Указать название и реквизиты документа удостоверяющего личность |
||
|
Заявление |
||
|
Прошу выдать мне копию выписного эпикриза (выписку из медицинских документов). Находился на стационарном лечении в ГУЗ ГГКБ №3 ….указать дату или период (месяц и год.) |
||
|
______________ дата |
____________________ подпись |
|
