Документы для скачивания и заполнения
Образцы заявлений
ГУЗ «Гомельская городская клиническая больница № 3»
Форма 1
Заявление на получение дубликата справки о рождении
Главному врачу ГУЗ «ГГКБ № 3»
Худякову И. А.
Кого: Фамилия, Имя, Отчество полностью (в род. падеже)
Зарегистрированного: указать адрес регистрации
Документ, удостоверяющий личность: наименование, серия, номер, кем и когда выдан
Заявление
Прошу выдать мне дубликат справки о рождении.
Находилась на стационарном лечении в ГУЗ «ГГКБ № 3» в период времени:
,
дата родов: .
«___» ____________ 202__ г.
(дата)
(дата)
____________________
(подпись)
(подпись)
Форма 2
Заявление на получение врачебного свидетельства о смерти (мертворождении)
Главному врачу ГУЗ «ГГКБ № 3»
Худякову И. А.
Кого: Фамилия, Имя, Отчество полностью (в род. падеже)
Зарегистрированного: указать адрес регистрации
Документ, удостоверяющий личность: наименование, серия, номер, кем и когда выдан
Заявление
Прошу выдать мне врачебное свидетельство о смерти (мертворождении):
(родственная принадлежность, Ф.И.О. умершего, дата смерти)
«___» ____________ 202__ г.
(дата)
(дата)
____________________
(подпись)
(подпись)
Форма 3
Заявление на получение копии выписного эпикриза (выписки из медицинских документов)
Главному врачу ГУЗ «ГГКБ № 3»
Худякову И. А.
Кого: Фамилия, Имя, Отчество полностью (в род. падеже)
Зарегистрированного: указать адрес регистрации
Документ, удостоверяющий личность: наименование, серия, номер, кем и когда выдан
Заявление
Прошу выдать мне копию выписного эпикриза (выписку из медицинских документов).
Находился(-лась) на стационарном лечении в ГУЗ «ГГКБ № 3»
.
(указать дату или период: месяц и год)
«___» ____________ 202__ г.
(дата)
(дата)
____________________
(подпись)
(подпись)