Медицинская справка о состоянии здоровья

Форма 1 здр/у-10

Утверждена постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 09.07.2010 № 92 «Об установлении форм «Медицинская справка о состоянии здоровья», «Выписка из медицинских документов» и утверждении Инструкции о порядке их заполнения».

📋 Выдача медицинской справки

При обращении в приёмное отделение: дежурным врачом;
Призывникам и для перерасчета ЖКХ: лечащим врачом профильного отделения.

📑 Выдача дубликата справки (п. 27)

Выдаётся заведующим приёмным отделением или заведующим профильным отделением в порядке, установленном п. 7.12 Указа Президента РБ № 200 (с отметкой «Дубликат» в правом верхнем углу).

Наименование организации: ГУЗ «ГГКБ № 3»

Приложение 1 к постановлению Минздрава РБ № 92
Форма 1 здр/у-10

Медицинская справка о состоянии здоровья

Дана: (фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется))

Дата рождения:
Пол: мужской / женский (подчеркнуть)

Место жительства (место пребывания):

Цель выдачи справки:

Перенесенные заболевания (иные анамнестические сведения):

Дополнительные медицинские сведения (результаты медосмотров, обследований, прививки и прочее):

Заключение:

Рекомендации:

Дата выдачи справки:
Срок действия:

Врач-специалист (секретарь комиссии): _________________ / _________________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

Место для фото
30 × 40 мм
(при необходимости)

Руководитель организации

(зав. структурным подразделением, председатель комиссии)

_________________ / _________________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

М. П.

Порядок заполнения справки в отдельных случаях (Инструкция Минздрава РБ)

Для перерасчета коммунальных услуг (п. 18¹):

• Графа «Цель выдачи справки»: указывается «Для перерасчета платы за некоторые виды коммунальных услуг».

• Графа «Заключение»: вносится запись о пребывании гражданина на стационарном лечении с точным указанием сроков и отделения.

Для граждан, подлежащих призыву на военную службу (п. 18²):

• Графа «Цель выдачи справки»: указывается «Проведение медицинского обследования в стационарных (амбулаторных) условиях по направлению призывной комиссии (наименование комиссии)».

• Графа «Заключение»: указываются точные сроки прохождения обследования.

Дополнительно (п. 25): при большом объеме диагностических и иных медицинских сведений они могут располагаться на оборотной стороне справки с обязательным заверением подписью ответственного лица и печатью учреждения.